Antrag
Reisekranken-Versicherung

für Reisen

• bis zu einer Dauer von 56 Tagen
• optional Reisekrankenschutz über den 56. Tag hinaus (Tarif ERK-V)

Eine Reisekrankenversicherung bei der EUROPA können Sie abschließen, wenn:

• Ihr ständiger Wohnsitz in Deutschland ist
• Sie dem Lastschriftverfahren zustimmen

Meine persönlichen Daten

Anrede Herr Frau

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Geburtsdatum . .

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Telefon tagsüber *

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Einverständnis zur Nutzung E-Mail-Adresse für Korrespondenz Einverständnis zur Übersendung personifizierte Vers.-Bestätigung, Service-Card, SEPA-Mandat an E-Mail-Adresse

Versicherungsbeginn .. (TT.MM.JJJJ)

1. versicherte Person

Nachname

Vorname

Geschlecht männlich weiblich

Geburtsdatum . .

Versicherungsart Single   Familie   Senioren

Reisekrankenschutz über den 56. Tag hinaus (Tarif ERK-V)

Reisebeginn . .

Reiseende . .

Reiseziel(e) (Land, Ort)

Bankverbindung Ich nehme am SEPA-Lastschriftverfahren teil. (Die IBAN finden Sie auf Ihrem Kontoauszug und teilweise auf Ihrer Bankkundenkarte)

IBAN

Kontoinhaber ist Antragsteller ja   nein

Name, Vorname und Anschrift des Kontoinhabers
Anrede Herr Frau Firma	Nachname	Vorname

Straße, Haus-Nr.

PLZ Wohnort